Автор: М.С. Чистяков
Резюме. Представлен опыт ведения психодинамической группы (в рамках группаналитического подхода), состоящей в основном из больных шизофренией, продолжавшейся 4 года. Излагаются проявления механизмов самоорганизации, проявлявшиеся в группе. Показано постепенное развитие группы от фазы глубокой нестабильности и дезинтегрированности, через кризисные этапы, к качественно новому, условно названному автором «невротическим», этапу функционирования с уменьшением работы в группе «психотических» защитных механизмов, в частности расщепления, и сдвигом от диадной к триангулярной структуре отношений в группе. Описывается как, параллельно с прогрессом в развитии группы происходил индивидуальный прогресс у ее участников.
Ключевые слова: клиническая (медицинская) психология, психотерапия, психодинамическая групповая терапия, шизофрения, прогрессивная эмоциональная коммуникация.
Введение.
Шизофрения остается главным вызовом для психиатрии со времени возникновения ее как науки. Несмотря на появление нового поколения нейролептиков, социализация больных шизофренией остается непростой задачей для специалистов, занимающихся ее лечением. Очевидно, что только фармакологического лечения для решения этой задачи недостаточно.
В вышедшем в 2001 г. сборнике статей [6] американских авторов в одной из статей, посвященной урокам, которые можно извлечь из практики лечения шизофрении за предыдущие десятилетия, в частности, подчеркиваются 2 вывода:
1) в ряде исследований показано преимущество в отношении результатов лечения больных шизофренией сочетания фармакотерапии и психотерапии над только фармакологическим лечением;
2) была продемонстрирована при сравнительном исследовании эффективности индивидуальной и групповой терапии и подтверждена мнением May (1968), O’Brien (1972), Luborsky (1975), Simpson (1980) большая эффективность групповой терапии (особенно в амбулаторных условиях) в лечении этих больных.
После 2002 г. в зарубежной, особенно англоязычной литературе, основная часть публикаций по поводу групповой психотерапии с больными шизофренией касается КБТ (когнитивно-бихевиоральной терапии). Возможно, это связано с опубликованными авторитетной организацией Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) в 2002 г. рекомендациями, где «психодинамическая терапия для больных шизофренией не рекомендуется из-за опасности выраженной регрессии».
В нашей стране до конца 1990-х – начала 2000-х годов то небольшое количество публикаций, касающихся групповой терапии больных шизофренией, которое имелось, за редким исключением (В.Д. Вид; О.В.Гусева ) [1; 2], касалось групп тренинга социальных навыков или арт-терапевтических групп [4; 5]. Среди отечественных специалистов часто встречалось (хотя оно встречается и сейчас) мнение, что психодинамическая групповая психотерапия больным шизофренией не показана (и даже противопоказана). Однако в последние 15 лет среди специалистов растет интерес к возможностям этого вида групповой терапии в лечении психически больных, растет количество публикаций на эту тему [6, 7] .
В статье представляются особенности и динамика психотерапевтической группы, которую автор вел вдвоем с коллегой, психологом в дневном стационаре психоневрологического диспансера в рамках группаналитического подхода. Ведение этой группы было в какой-то степени исследовательским проектом: представлялась возможность изучить насколько возможна малоструктурированная (без введения с самого начала определенных групповых правил) психодинамическая группа для отобранного контингента пациентов, будут ли работать процессы самоорганизации в такой группе, насколько сами эти пациенты будут способны участвовать в построении правил, по которым группа функционирует. Также интересовало, до какой степени возможно улучшение у пациентов, длительно посещавших группу. Будет ли касаться возможное улучшение только их социального функционирования или возможно влияние и на психопатологическую симптоматику? Возможно ли влияние на шизофреническую дефицитарную симптоматику? Как будет соотноситься групповая динамика с прогрессом у отдельных членов группы? Чем отличается функционирование психодинамической группы с невротическими пациентами от функционирования группы с пациентами шизофренией?
Состав группы, сеттинг и использовавшиеся методы работы.
Психотерапевтическая группа состояла из больных с шизофренией (n = 9) приступообразно-проградиентной, шизоаффективной, вялотекущей, простой (таксоны по МКБ-10 – F20.01, F20.8, F25, F21, F20.6 00) формами. Через какое-то время к работе в психотерапевтической группе присоединились две женщины с психопатизацией личности на фоне резидуально-органического поражения головного мозга (таксоны по МКБ-10 – F07.8). По нашему мнению, у двух последних женщин первичным и, определяющим клиническую картину заболевания, являлось истероидное расстройство личности, а резидуально-органическое поражение головного мозга являлось лишь фоном.
Большинство участников были в возрасте 24–31 года, а три пациентки – в возрастном диапазоне 42–48 лет. К моменту образования психотерапевтической группы все пациенты (за исключением одной женщины) имели II группу инвалидности в связи с психиатрическим заболеванием. У пациентов наблюдались умеренно выраженные изменения личности (у троих – выраженные), обусловленные основным заболеванием.
Когда начиналась работа психотерапевтической группы, ее участники имели длительность заболевания от 5 до 10 лет (только одна пациентка – 25 лет), все пациенты не работали в течение последних 5–10 лет. У всех участников в анамнезе были госпитализации в психиатрический стационар (у двух – в связи с тяжелыми суицидными попытками, трое – госпитализировались регулярно).
Из 11 человек психотерапевтической группы только одна женщина имела семью, мужа и ребенка, еще двое – постоянных партнеров, однако у всех из них отношения с партнерами были проблемными. Остальные участники в браке не состояли и партнеров не имели. К моменту завершения группы три участника стали работать, у участников значительно улучшились отношения с членами семьи и партнерами, у еще одной участницы появились отношения с постоянным партнером, еще один участник женился. В дальнейшие годы еще у двоих появились семьи и они стали устойчиво работать. При этом только одна участница сняла группу инвалидности, у всех остальных инвалидность осталась.
После завершения работы психотерапевтической группы только двое из всех участников госпитализировались в психиатрический стационар (один – посещал группу только 7 мес), но частота и длительность госпитализаций у них заметно уменьшились. У всех больных количество получаемых лекарств и их дозировки заметно снизились. У пациентов психотерапевтической группы улучшилось взаимодействие с лечащими их психиатрами, уменьшился негативизм и повысилась комплаентность. Например, даже участник, у которого изменения были, пожалуй, наименьшими, стал более открытым в контакте с лечащим психиатром и стал рассказывать о присутствующих у него почти постоянно слуховых псевдогаллюцинациях, наличие которых он в течение многих лет скрывал от врачей, несмотря на неоднократные госпитализации. Это помогло подобрать ему более адекватное лечение.
Все больные попали в психотерапевтическую группу, когда находились на лечении в дневном стационаре, но продолжали ее посещать и после выписки. Длительность работы психотерапевтической группы составила 4 года, группа собиралась 2 раза в неделю, каждая сессия длилась 1,5 ч. Значительная часть участников группы посещала ее 3 года и больш
В психотерапевтической работе, в основном, опирались на подход и техники Нью-Йоркского центра групповых исследований (CAGS) (Ормонт, 1998; Spotnitz, 1969) [3;13]. Использование этих техник было особенно ценно в начале группы, в кризисные моменты в развитии группы, когда кто-то из участников группы все время молчал (особенно, когда он или они находились при этом в состоянии сильного напряжения или растерянности), когда участники группы часто использовали отреагирование переживаний.
Также использовали подходы английских коллег из Лондонского института группанализа (LIGA) [9], уделяя внимание общей динамической структуре, складывающейся в группе, делая интервенции, направленные на группу как целое (особенно, когда в поведении участников группы присутствовал общий паттерн или, когда участники достаточно говорили, взаимодействовали друг с другом, но поднимаемые ими темы не были очевидно связаны для них одна с другой).
Формирование правил группы.
Как уже было упомянуто ранее, начиная работу психотерапевтической группы, правила для ее участников не вводились. Для участников просто предлагалось говорить о своих переживаниях, о том, о чем им хочется, о том, что для них важно. В процессе развития группа постепенно сталкивалась с необходимостью какой-то регламентации групповой жизни.
Первоначально в группе было много отреагирования переживаний. Члены группы выходили из комнаты в середине групповой сессии, опаздывали, пропускали занятия группы, могли встать с места, когда группа работала, могли притрагиваться друг к другу. В процессе развития группы ее участники все чаще сталкивались с тем (и на этом фокусировали их внимание психотерапевты), что пропуски занятий, опоздания, выходы из комнаты во время работы группы нарушают ход групповой дискуссии, мешают развитию важных тем и развитию диалога между отдельными членами группы. В группе стало высказываться недовольство по поводу опозданий, выходов из групповой комнаты во время групповой сессии. Тогда самими участниками было предложено принять договоренность не опаздывать на группу, не выходить из групповой комнаты во время работы группы, не пропускать занятия.
Потом было обращено внимание группы на то, что выходы из комнаты во время работы группы, как и другие виды отреагирования (например, вставание с мест, прикосновения участников друг к другу) происходят в особые, напряженные для группы и участников моменты, проявляющих такое поведение. Было сфокусировано внимание этих участников, а также других членов группы на чувствах, вызывающих отреагирующее поведение у тех или иных участников группы, на чувствах, переживаемых этими участниками, если они останавливают отреагирующее поведение.
Участники группы столкнулись с тем, что чувства, выявленные при этом, часто разделялись несколькими, если не многими, членами группы, отражали важные групповые процессы, позволяли другим высказать аналогичные чувства, нередко это бывало поворотным моментом в течение групповой сессии, позволяя группе выйти из тупика.
В высказываниях членов группы постепенно стало отражаться некоторое понимание важности таких всплывающих чувств для группы, которые могли бы быть потеряны для группы в отреагирующем поведении. Участники группы стали высказывать недовольство, когда кто-нибудь явно проявлял отреагирование, и в то же время стали периодически по собственной инициативе фокусироваться на чувствах, вызывающих у этого человека такое поведение (задавая ему вопросы, касающиеся его чувств, делая соответствующие предположения). Тогда была принята договоренность – выражать чувства словами.
В какой-то момент участниками группы было высказано недовольство, что обсуждаются абстрактные вещи и ничего не говорится о чувствах, которые присутствуют в группе между участниками. Было предложено принять договоренность в группе говорить о чувствах, возникающих здесь-и-сейчас у членов группы по отношению друг к другу.
Через некоторое время в группе возникла ситуация, когда один из членов группы, высказал раздражение, обиду по отношению к другой участнице, и затем, несмотря на неоднократные просьбы этой участницы, и даже на ее слезы, не объяснил, почему у него возникли эти чувства. Его поведение, то, что он упорно отказывался объяснить этой женщине причину возникновения этих чувств по отношению к ней, вызвало негодование у нескольких членов группы, что и было ими высказано в группе. Тогда было предложено договориться о том, что участники группы будут не только говорить о своих чувствах по отношению друг к другу, но и почему они испытывают эти чувства к определенному члену группы.
По такому сценарию в нашей группе постепенно были приняты все правила (использовали не слово «правило», а слово «договоренность»), которые используют при проведении групп специалисты центра CAGS. Мы не акцентировали введение каких-либо правил в группе до тех пор, пока в высказываниях членов группы не начинала звучать потребность (желательно эмоционально окрашенная) в недопущении возникновения определенной ситуации в группе и в принятии для этого определенного правила. Самым удивительным для нас было то, что, в конце концов, в определенный момент участники группы стали высказывать недовольство, что члены группы (в том числе они сами) активно общаются между собой за пределами группы, и после этого самими участниками было предложено принять договоренность не общаться между собой за пределами группы (это было уже на второй год существования группы).
Особенности прохождения группой кризисных точек в своем развитии.
В динамике группы прослеживалось повторение определенных фаз, но на каждом этапе группа проходила эти фазы с возрастающим качеством Эго-функционирования.
Периодически в группе нарастало напряжение, накапливалась агрессия. Когда наступал пик этого напряжения, на групповые сессии приходило очень мало участников, многие под различными благовидными предлогами на группу не приходили. Так, ведение 2–3 групп проходило в уменьшенном составе. Иногда на группу являлись 3–4 человека, а однажды – 2 человека. При этом люди, приходившие на группу, достаточно активно контактировали с отсутствовавшими членами группы лично и по телефону, поскольку мы не акцентировали на первых этапах введение запрета на общение вне группы.
Эти группы в уменьшенном составе часто проходили достаточно драматично, в группе преодолевались определенные сопротивления, выражались накопившиеся в ней чувства. Напряжение при этом снижалось. После этого в группу возвращались остальные члены группы.
Те члены группы (каждый раз не одни и те же), которые участвовали в таких, уменьшенных по количественному составу, группах, выполняли для группы очень важную функцию. Они конструктивно разрешали то напряжение, которое накопилось в группе, создавали ту основу, на которой группа каждый раз продвигалась чуть дальше в своем развитии.
Каждый раз после того, как группа собиралась вновь в полном составе, когда отсутствовавшие возвращались, это уже была немного другая группа. Проходя через такой кризис, группа или договаривалась об очередной групповой норме, которая качественно улучшала групповое функционирование, либо принимала какие-то переживания, позицию, которые вызревали в группе во многих ее членах, но отвергались ими, либо проецировались на меньшинство, а то и на одного члена группы.
Особенности прохождения отдельных фаз в динамике развития группы.
На разных этапах развития группа по-разному проходила пик очередного роста напряжения, агрессии в группе.
На первых этапах это было активное продуцирование членами группы фантазий преэдипального характера, в основном носящих выраженную садо-мазохистскую окраску, в частности: ножи, протыкающие тело; копья, стрелы, вонзающиеся в него; выдавливание глаз; лужи крови; куски человеческого мяса с червями; утопление в болоте, засасывание в него; лужи с червями. При этом возникновение этих фантазий плохо увязывалось с контекстом группы, с теми чувствами, которые возникали в ней.
В дальнейшем на пике накопления напряжения, агрессии в группе, на первый план выдвинулся вопрос власти–подчинения, зависимости– абсолютного доминирующего контроля. Опять же при этом отмечалась отчетливая садо-мазохистская окраска переживаний, большая напряженность переживаний. Но теперь уже поднимаемые вопросы и переживания увязывались с контекстом группы, в группе участниками больше высказывались чувства по отношению друг к другу. В группе появились признаки борьбы за лидерство, что отмечалось самими участниками группы. Однако на том этапе отмечалась очень заметная тенденция у разных членов группы, наряду с отчетливым стремлением к лидерству, не быть обозначенным, названным в качестве лидера группой. Это, по-видимому, может быть объяснено тем, что, из-за присутствовавшей тогда достаточно выраженной садо-мазохистской окраски переживаний в группе, сознательное принятие членом группы роли лидера, означало бы для него принятие своих садо-мазохистских фантазий, садистских тенденций по отношении к группе, ее членам, и, возможно, было связано также со страхом стать объектом садистских тенденций со стороны группы, ее членов (за счет проекции своих собственных аналогичных тенденций).
В дальнейшем, в период очередного пика возросшего напряжения, тревоги, агрессии, в группе стало даваться много советов друг другу, оформилась тема отчаяния, беспомощности, отстранения от этих чувств с раздражением или сопереживания им.
В связи с этим периодом групповой жизни у ведущего возникала ассоциация в виде образа матери и ребенка в симбиотической фазе развития (симбиотическая фаза по M. Mалер). При этом, в этой ассоциативной фантазии ведущего, матери не удается приспособиться к нуждам ребенка, она не очень хорошо их чувствует, не знает как подойти к ребенку, временами чувствует растерянность, временами – раздражение, временами – желание отстраниться, пытается спрятаться за теориями ухода за ребенком. Ребенок при этом не чувствует себя в безопасности, испытывает всепоглощающее ощущение неблагополучия, беспомощности.
Многое в том, что тогда происходило в группе подпитывает эту фантазию автора. Даже тот интересный факт, что когда напряжение в группе тогда выросло до максимальной величины, на группу пришло только два человека (чего не было ни до, ни после в истории группы), кстати именно те лица, в отношениях между которыми в тот момент было больше всего напряжения. После прохождения этой кризисной точки в группе уменьшилась тенденция давать советы, стало больше принятия собственных чувств отчаяния, беспомощности.
Именно в этой кризисной точке, в частности, произошли наиболее значительные изменения в состоянии пациентки Люды К. (одной из тех, двух пациенток, которые тогда пришли на групповую сессию), у которой отмечались наиболее выраженные проявления негативной шизофренической симптоматики в группе.
До этого в группе она либо молчала, либо в однообразной манере, в одних и тех же выражениях, жаловалась на свою «сложную жизненную ситуацию», будучи фиксированной на себе и, будучи нечувствительной к чувствам и эмоциональным реакциям других участников. Ее однообразные рассказы вызывали мало сочувствия у пациентов группы.
После вышеупомянутой сессии она стала более внимательной к другим участникам, стала менее фиксированной на себе, диапазон ее эмоциональных реакций на то, что происходило в группе и в ее жизни, стал отчетливо шире, а ее реакции стали более интегрированными. Она смогла больше вовлечься в то, что происходило в группе, стала более живой в эмоциональном плане и смогла вызвать эмоционально окрашенную эмпатию у членов группы (включая ведущих) в ответ на то, что им рассказывала (чего в группе по отношению к ней никогда не было до этого).
«Невротическая» фаза развития группы.
В дальнейшем, после прохождения последней вышеописанной кризисной точки, даже в сложные периоды, когда возрастало напряжение, группа уже, в основном, оставалась в полном составе, т.е. участники стали регулярно посещать группу и исчезли резкие периодические колебания в ее численном составе.
Параллельно у ряда участников группы уменьшился уровень и степень аффективных колебаний эндогенного характера (эти периоды стали более сглаженными, а сдвиг аффекта менее выраженным). Участники группы стали способны более свободно высказывать чувства, в том числе агрессивные, к ведущим, а также друг к другу. При этом высказывания стали более реалистичными, а коммуникация – более прямой. Интерпретации (например, со стороны одного участника группы в отношении каких-то аспектов поведения другого) стали восприниматься более конструктивно, а не просто как обвинения.
В группе почти исчезли опоздания. Если до этого опоздание на 20 мин воспринималось как рядовое явление, то с этого этапа опоздание на 5–7 мин стало расцениваться как нечто, требующее внимания, как необычное явление.
Группа в своей работе стала больше уделять внимание соблюдению принципа здесь-и-сейчас, обращать внимание на нарушение групповых договоренностей (норм), следить за их выполнением (т.е. произошла в значительной степени интериоризация групповых норм членами группы).
В группе стало меньше проявляться действие механизма расщепления. Раньше можно было увидеть на одной сессии идеализацию и представление о полной идентичности чувств и представлений со стороны одного в отношении другого члена группы, а на следующей сессии ненависть и полное неприятие между этими же людьми. С этого этапа участники группы в большей степени стали осознавать и принимать сосуществование разных чувств, отношение к разным аспектам одного и того же человека (включая ведущих), и осознавать, что эти стороны сосуществуют в одном человеке. И при этом больше стала преобладать установка на сотрудничество.
Практически исчезло разделение участников группы на «полностью плохих» и «полностью хороших». Облегчилось принятие схожести своих переживаний с переживаниями других людей в группе (раньше при обращении внимания участника группы на сходство его переживаний с переживаниями отвергаемого им члена группы можно было услышать: «нет, у меня это по-другому»). Увеличились осознание связи собственных чувств с чувствами других в контексте функционирования группы как целого, а также в контексте групповой динамики процессов, происходящих в группе. В лексиконе группы понятия «хорошая» и «плохая» групповая сессия сменились на «напряженная, трудная» или «спокойная».
Большим стал диапазон чувств, возникающих и обсуждаемых на одной сессии, меньшим – механизм отрицания. Практически исчезли попытки засмеять проблемные чувства, чтобы их избежать, эпизоды так называемого «группового сумасшествия», когда в напряженный момент несколько членов группы начинали говорить одновременно на отвлеченные темы, которые не были связанны друг с другом или с темой, обсуждавшейся раньше.
Почти исчезло во время групповых сессий такое поведение, как вставание с мест во время групповой сессии, выходы из комнаты, притрагивание друг к другу, поедание конфет, питье воды и пр.
На этом этапе, наблюдались параллели с эдипальной фазой индивидуального развития. На третьем году существования группы отчетливо стала звучать тема поло-ролевой идентификации, т.е. участники группы больше стали осознавать себя как мужчин и женщин, и взаимодействовать друг с другом, исходя из поло-ролевых позиций. И раньше в группе была тема сексуальных отношений, но теперь она впервые зазвучала в контексте поло-ролевых отношений в социальном смысле.
Этот факт был интересен тем, что у одного из участников группы на первый план в жалобах выходили сексуальные проблемы, а у двух других за время работы группы возникли сексуальные отношения (мужчина из этой пары, вскоре после этого покинул группу). Раньше все участники группы общались друг с другом просто как «люди без пола», взаимодействие между ними строилось без учета половой принадлежности. Высказывания терапевта, напоминающие о том, что в группе у нас не просто люди, но мужчины и женщины, встречались с недоумением, непониманием, зачастую просто игнорировались, как не относящиеся к контексту происходящего в группе. Еще интересная деталь: когда только завязывались сексуальные отношения между вышеупомянутыми двумя участниками группы, мужчина из этой пары, говоря о своей любовнице, подчеркивал, что она «понимающий человек, с ней легко», но в этих высказываниях никак не подчеркивались какие-то ее черты как женщины, о ней говорилось как о человеке, пола не имеющем.
В появившемся контексте поло-ролевой дифференциации по-новому стала озвучиваться тема отношений с противоположным полом, для некоторых участников эта тема зазвучала впервые. Одна женщина впервые рассказала о своих несложившихся отношениях с бывшим мужем, затем еще с другим мужчиной. Был поднят вопрос о доверии к представителям противоположного пола. Один из участников, раньше полностью погруженный в религию и религиозные рассуждения, впервые стал говорить, причем достаточно эмоционально, о своем интересе к девушкам, за пределами группы у него появились устойчивые отношения с девушкой, на которой через некоторое время он женился.
Раньше практически все отношения в группе, или упоминаемые в группе, были в рамках диадной структуры. То есть участники группы могли фокусироваться только на диадных отношениях: на отношениях между собой и еще одним участником группы (возможно, поэтому в группе так часто возникали параллельные диалоги), или на отношениях между собой и всей группой как единым целым, или на отношениях между собой и одним из терапевтов, либо на отношениях между группой как целым и ведущими как целым. Если в группе всплывали темы семейных отношений, то это обычно были отношения с одним из родителей, чаще с матерью, либо отношения с ребенком.
C этого этапа в поднимаемых участниками группы темах (как в темах, касающихся их семей, так и в других), все больше прослеживалась триангулярная структура отношений. Участники группы стали способны, например, фокусироваться одновременно на отношениях между двумя другими участниками группы, принимая во внимание контекст их взаимоотношений, не объединяясь полностью с одним из участников. В группе в дискуссию так или иначе стали вовлекаться все члены группы. У членов группы расширились возможности принятия во внимание одновременно разных отношений. Не стало бывшего раньше отчетливого разделения на активных говорящих и пассивных молчащих в течение всей групповой сессии участников группы.
Члены группы стали говорить о своих отношениях и с одним и с другим родителем. Зачастую фигура второго родителя в высказываниях членов группы всплывала впервые, раньше другой родитель мог вообще не упоминаться. Участники группы уже были способны рассмотреть взаимоотношения с родителями в контексте взаимоотношений родителей между собой. Стала больше проявляться неоднозначность отношения к родителям, большая терпимость к ним (что в том числе обусловливалось уменьшением действия механизма расщепления).
Переход от диадной структуры отношений к триангулярной проявился и в том, что участники группы стали более дифференцировано относиться к ведущим, строя более дифференцированные отношения с каждым из них, а не как раньше, фокусируясь на одной сессии на отношениях с одним из них (игнорируя отношения с другим), или относясь к ведущим только как к единому целому, а не как к двум разным людям. Участники группы стали рассматривать более реалистично как самих ведущих, так и их взаимодействие друг с другом. Соответственно, меньше стало действие механизма идеализации–обесценивания в отношении ведущих (как и в отношении других членов группы).
Возросла роль участников группы в качестве «коллективного консультанта», формирующего необходимую активность (например, в ряде случаев в направлении ее ограничения). Возросла роль участников группы в организации работы группы и в регуляции собственной активности.
Возросла роль наблюдающего Эго у участников в группе. Это проявилось и в уже упоминавшемся уменьшении отыгрывания в группе с большим осознаванием чувств, лежащих в основе отреагирующего поведения. И отражалось также и в том, что теперь при воспроизведении членами группы материала преэдипального характера (например, определенных примитивных фантазий с садо-мазохистской окраской), эти переживания выдавались с гораздо меньшей напряженностью, чем раньше, со способностью посмотреть на них как бы со стороны, со способностью задавать вопросы себе и другим о том, какие чувства, переживания, потребности лежат в их основе и взаимосвязаны с ними.
Уменьшилась и степень нарциссизма в группе, где раньше каждый участник группы мог быть отдельной эгоцентричной монадой, со своей ригидной позицией, готовый в любой момент полностью отключиться от происходящего в группе, погружаясь в свои одни и те же сумбурные переживания. Вместо этого возросла роль эмоционального взаимодействия между участниками группы, члены группы стали способны корректировать свою позицию в ходе такого взаимодействия друг с другом.
Эти положительные изменения, накапливаясь по количеству, по нашему впечатлению, вывели группу к качественно новому этапу функционирования, который условно назвали «невротическим», в противовес этапу глубокой нестабильности, неустойчивости, этапу преэдипальной организации. Мы провели здесь параллель с преэдипальной и эдипальной фазами индивидуального развития, а также с психотическим и пограничным уровнями организации личности с одной стороны, и с невротическим уровнем организации личности с другой стороны (по О. Кернбергу [10]). При проведении этой параллели мы во многом опирались на описание различий (в плане диадных и триангулярных паттернов отношений) между эдипальными и преэдипальными пациентами, которое дал М. Баллинт [8] и представления О. Кернберга [11] об организации более зрелых психологических защит у невротиков, и об организации примитивных психологических защит у психотических и пограничных пациентов.
На этом этапе переживания участников стали более интегрированными. Один из участников, например (уже упоминавшийся), с диагнозом шизофрения, фиксированный на религиозной вере, до этого периодически уходил из группы «насовсем», возвращаясь снова через периоды времени от 2 нед. до 1 мес. Свои уходы из группы он мотивировал тем, что «не мог изменять себе, оставаясь в группе, когда обсуждение задевало его религиозные взгляды». Теперь он стал ходить в группу регулярно, сказав, после очередного возвращения в группу, что он «хочет найти равновесие между тем, чтобы быть в контакте с собой, не изменяя своим убеждениям и в это же время оставаться в контакте с другими людьми, не убегая от них». Этот же участник, имевший до этого в течение длительного времени стойкие идеи отношения в адрес соседей по двору, расценивавшиеся его лечащим врачом-психиатром как бредовые, сказал на группе в этот период, что раньше он «думал, что все» на него «смотрят, обращают внимание, обсуждают» его «между собой», а теперь он понял, что «посторонним людям особо нет» до него «дела», так как «у всех людей свои собственные дела». У этого же участника прошли, беспокоившие его до этого, хульные мысли религиозного содержания. Между прочим, фармакологическое лечение ему тогда не менялось, дозы лекарств не увеличивались, по крайней мере, в течение 1 года.
У других участников на этом этапе также ослабла в большей или меньшей степени психопатологическая симптоматика. Это также свидетельствует об увеличившейся степени интегрированности их переживаний и об улучшения ими осознавания границ между собой и другими людьми.
Особенности переходного периода между фазами развития группы.
Хотелось бы отметить, что этот период перехода группы от одного этапа развития к другому требовал гибкой тактики и особого внимания со стороны ведущих к потребностям группы. Излишние поддержка или конфронтация (например, ранний резкий переход к большему количеству интерпретаций со стороны психотерапевтов), контролирование и регулирование процессов, происходящих в группе, излишняя опора на самостоятельность группы в своем движении развития, могли вызвать (и вызывали временами) регресс в функционировании группы. Это напоминает то, как во время развития ребенка в процессе отделения–индивидуации по М. Малер (или от анальной к эдипальной фазе в классической формулировке), излишне опекающая или контролирующая позиция со стороны матери, или полное предоставление ею самостоятельности ребенку, с отказом от поддержки, может задержать его развитие и вызвать регресс в развитии [12].
Необходимая длительность посещения группы для возникновения стойких изменений.
По нашим наблюдениям, первые заметные изменения у участников появлялись где-то через полгода более менее регулярного посещения психотерапевтической группы, хотя эти изменения не были устойчивы. Если участник на этом сроке, по тем или иным причинам, оставлял группу, то зачастую постепенно положительные изменения в психической сфере сходили на нет и его состояние более или менее возвращалось к прежнему. Стойкие изменения в психической сфере отмечались у тех участников группы, которые посещали ее 2 года и более. Был отслежен 5-летний катамнез у участников нашей психотерапевтической группы. Оказалось, что у них отмечались уменьшение количества госпитализаций в психоневрологическую больницу и поступлений в дневной стационар, снижение количества и дозировок принимаемых ими препаратов, улучшение социализации (работа, расширение социальных контактов, отношения с близкими) [7].
Заключение.
В заключение хочется сказать, что ведение этой группы было интересным, но непростым опытом.
Долгое время в группе не происходили большие изменения, порой у некоторых участников начинали временно обостряться психопатологические переживания, между ними возникали нешуточные конфликты. Зачастую психотерапевты группы тратили на эмоциональное обсуждение сессии между собой столько же времени, сколько длилась сама сессия. Однако, постепенно в группе в целом и у отдельных ее участников возникли заметные положительные изменения в психической сфере.
Обычно в клинической практике подчеркивается необходимость четкой структурированности групп с больными шизофренией, с введением четких групповых правил с самого начала, также обычно подчеркивается необходимость в большей направляющей активности со стороны ведущего в этих группах (по сравнению с группами с невротиками). Эти рекомендации обосновываются опасностью неуправляемой регрессии и психотического срыва у членов группы. При этом возможность некоторой самоорганизации на фоне прогрессивной эмоциональной коммуникации в таких группах несколько недооцениваются. Хотя риск глубокой регрессии и временного некоторого обострения психотической симптоматики в таких условиях имеется. Но именно такие условия (при использовании определенных психотерапевтических подходов) дают возможность большего эмоционального вовлечения участников в происходящее в группе, а соответственно – и возможность более глубокого влияния на них терапевтического процесса в группе.
Было любопытно наблюдать, что группа, состоящая в основном из больных с диагнозом шизофрения, способна к некоторой постепенной самоорганизации, без формального введения с самого начала внешних правил, регламентирующих ее работу. Формулирование и принятие группой таких правил, происходило постепенно, в соответствии с потребностями ее созревания. При этом отсутствие какого-то определенного правила, из стандартного набора тех, что обычно вводятся в психотерапевтических группах, может сыграть положительную роль. Например, в нашей группе отсутствие правила запрета на общение участников вне пределов группы, позволяло на начальных этапах отдельным ее участникам в кризисные моменты, когда они отсутствовали на группе из-за невозможности вынести эмоциональные переживания, наполнявшие группу, сохранять связь с группой через внегрупповые контакты с посещающими группу участниками. Через такие внегрупповые контакты обеспечивалась необходимая связь с группой и «контейнирование» непереносимых групповых переживаний, при необходимом и достаточном для таких участников дистанцировании от этих переживаний. Это в том числе предотвращало возможность психотического срыва у этих участников и сохраняло их отношения с другими членами группы.
На определенном этапе развития группы у ведущих было впечатления качественного сдвига в ее динамике, когда она стала в некоторых отношениях сближаться с группой пациентов невротического уровня. Особенно обращало на себя внимание (как проявление сдвига от «психотической» к «невротической» группе) появление в группе паттерна «триангулярных отношений» вместо паттерна «диадных отношений» в материале участников, в текущих отношениях между ними, в отношениях между ними и ведущими.
Очень интересно и вдохновляюще для нас было наблюдать, как у участников ослабляется психопатологическая симптоматика, как улучшается социальное функционирование некоторых участников, как, из-за фасада казалось бы необратимых проявлений эмоционального дефекта, у вышеупомянутой участницы группы проступают эмоциональные переживания, способные тронуть других людей до глубины души. И в возникновении этих изменений, как я считаю, немалую роль сыграла прогрессивно развивавшаяся эмоциональная коммуникация между участниками, характерная именно для психодинамической группы.
Список литературы
- Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – 2-е изд. – СПб. [и др.] : Питер, 2001. – 512 с.
- Гусева О.В. Психоаналитическая комбинированная индивидуальная и групповая психотерапия больных шизофренией // Обозр. психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. – 1998. – № 2. –С. 52–55.
- Ормонт Л.Р. Групповая психотерапия: от теории к практике. – СПб,, 1998. – Ч. 1. – 135 с. ; Ч. 2. – 123 с.
- Практикум по арт-терапии / под ред. А.И. Копытина. – СПб. [и др.] : Питер, 2000. – 443 с.
- Психотерапевтическая энциклопедия / Абабков В.А. [и др.] ; под ред. Б.Д. Карвасарского. – 3-е изд. – СПб. [и др.] : Питер, 2006. – 946 с.
- Талбот Д.Э. Уроки относительно хронических психически больных, извлеченные начиная с 1955 г. // Шизофрения. Изучение спектра психозов : сб. науч. ст. / под ред. Р. Дж. Энсилла, С. Холлидея, Дж. Хигенботтэма. – М. : Медицина, 2001. – С. 15–37.
- Шиканова Е.А. Дневной стационар психоневрологического диспансера как творческая лаборатория психоанализа // Вестн. психоанализа. – 2011. – № 1.– С. 252–259.
- Balint M. The Basic Fault. – London : Tavistock Publications, 1968. – 205 p.
- Foulkes, S.H. Group analytic psychotherapy: methods and principles. – London: Gordon & Breach, 1975. – 173 p.
- Kernberg O. Borderline Personality Organization // Essential papers on borderline disorders / Ed. P.J. Buckley. – New York : New York Press, 1986. – P. 279–320.
- Kernberg O. Structural derivatives of object relations // Essential papers on object relations / Ed. P.J. Buckley. – New-York : New York University Press, 1986. – P. 309–342.
- Mahler M. On the first three subphases of the separation – individuation process // Essential papers on object relations / Ed. P.J. Buckley. – New-York : New York University Press, 1986. – P. 407–431.
- Spotnitz H. Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient. – New York : Grune and Stratton, 1969. – 234 p.
Чистяков Максим Сергеевич Место работы – ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром). Должность — врач-психотерапевт амбулаторного отделения и дневного стационара №1. Область интересов – группанализ, индивидуальная психоаналитически-ориентированная и семейная психотерапия с тяжело нарушенными (преэдипальными) пациентами. Тренинговый аналитик и супервизор ECCP.
