Автор: Пажильцев И.В.
Групповой анализ в истории своего развития оказывается тесно связанным с психиатрическими организациями. Все мы помним, какую роль в этом развитии сыграло участие Фоукса во втором Нордфилдском эксперименте, проводившемся в военном госпитале, занимавшимся реабилитацией военнослужащих. Т.е., по сути дела, групповой анализ развивался в работе с тем, что сейчас называется боевыми ПТСР (PTSD), состояниями нередко граничащими с психотическими, и ему с самого начала пришлось сталкиваться с теми тяжёлыми защитами, которые характеризуют эти состояния, с одной стороны, и той организационной структурой психиатрического госпиталя, которая традиционно противостоит проявлениям психоза, с другой. Поэтому вначале я хочу коснуться тех особенностей, которые можно обнаружить в психиатрических организациях, оказывающих помощь психотическим пациентам.
Как известно, пациенты в психотическом состоянии характеризуются глубоким регрессом с переживанием интенсивной тревоги, страха аннигиляции, а также примитивной агрессии, нарушающих ментально-когнитивные процессы. Столь интенсивные эмоции по механизму проективной идентификации обычно индуцируют окружающих, находящихся в продолжительном контакте с пациентами, поэтому организационная структура психиатрических учреждений традиционно включает множество защит от этой регрессии у контактирующих с больными врачей и медперсонала. Многие авторы отмечают её в виде проекций, контроля всемогущества, отрицания, примитивной идеализации (О. Кернберг, 1994). У. Бион предполагал, что регрессивные пациенты психотического и пограничного уровня при определённых условиях могут активировать собственные внутриличностные отношения в межличностных отношениях больничного персонала. Попытка справиться с этим, на мой взгляд, ведёт к развитию в традиционных психиатрических учреждениях особой культуры или организационной матрицы, стремящейся сделать отношения с пациентами, да и внутри коллектива, максимально простыми, однозначными и понятными, избегающими двусмысленностей. Традиционный режим для пациентов, а особенно для тех, кто находится под постоянным наблюдением, максимально регламентирован, прост, стабилен и однозначен, взаимодействие с медперсоналом как правило гораздо более формально, чем на отделениях другого профиля. По моим наблюдениям, взаимодействие внутри коллектива психиатрического отделения также довольно регламентировано, в большей степени, чем на общесоматических отделениях. К этому необходимо добавить наличие достаточно жестких внешних границ, ограждающих пациентов от внешнего мира, включая ограничения для выхода с отделения, ограничения внешних контактов, включенности во внебольничные события. Так же жесткие границы, по моему мнению, существуют и для сотрудников, более жестко отграничивающих неформальные контакты между собой и непосредственно рабочее взаимодействие.
В результате всего этого, в психиатрической больнице пациент попадает в пусть неприятный, тягостный в силу множества ограничений и регламентаций мир, но который при этом является максимально простым, однозначным, примитивно и стабильно существующим изо дня в день. Это имеет определённое редуцирующее воздействие на психотическую симптоматику, поскольку снижает уровень внешних стимулов для неё, а значит и способствует снижению интенсивности психотических защит. В психиатрической литературе, описывающей постепенный (литический) выход из психотического состояния, указывается, что сперва у больных появляется т.н. «топокритика» — например, они по-прежнему считают, что их «преследуют» или на них «воздействуют» и т.п. (в зависимости от существующей фабулы бреда), но это происходит где-то там, за стенами больницы, а здесь этого нет, и только затем критика к своим бредовым переживаниям постепенно распространяется дальше. Также многие пациенты, выписавшись из психиатрического стационара, крайне негативно отзываются о существующем там ограничительном режиме, но при этом часто говорят, что в больнице было очень спокойно и они чувствовали себя защищёнными.
Но в то же время эта культура психиатрического учреждения во многом препятствует социализации, а также она вступает в противоречие с проведением группового анализа пациентов. Наиболее существенное противоречие в том, что группаналитическая группа также имеет достаточно очерченные жёсткие границы, внутри которых предполагается развитие групповой структуры, причём структуры разительно отличающейся от традиционной для психиатрических учреждений. Как известно, основу группаналитической техники составляет свободно плавающая беседа, как аналог свободных ассоциаций. При этом дирижёр сознательно избегает ограничений содержания группаналитического процесса, пока он не нарушает рамки группы, и это входит в прямые противоречия с психиатрической парадигмой, которая изначально конфронтирует с любыми потенциальными манифестациями психотического состояния. Справедливости ради стоит заметить, что групповой процесс, совсем спонтанно предоставленный сам себе, действительно может спровоцировать манифестацию психотического состояния у психотических пациентов, также как его провоцируют социальные процессы в обществе, поэтому контроль дирижёра за этим является важной частью работы. Но этот контроль, обычно в виде необходимых интервенций, всё же существенно отличается от психиатрического, как качественно, так и количественно. Также наличие твёрдо очерченных групповых границ, которые предполагают, что аналитик, осуществляя динамическое администрирование, препятствует вторжению внешних процессов в происходящее в группе, вступает в противоречие с тенденцией контроля и мониторинга состояния и поведения пациентов со стороны психиатрического медперсонала и врачей.
Это может вести к некоторой конфронтации структуры психиатрического учреждения и группаналитической группы, которая может проявляться в разных аспектах. Во-первых, это могут быть попытки контроля, когда лечащие врачи пытаются получить и использовать групповой материал для усиления контроля за поведением пациентов. Во-вторых, это часто возникающее игнорирование групп и их потребностей в сохранении и поддержании границ, что может, например, выражаться во внезапной выписке пациента без сообщения этого групповому дирижёру или других внезапных решений, затрагивающих границы группы. В-третьих, это может проявляться в попытках передать группаналитческой группе «неудобных» для себя пациентов, с которыми трудно справляться, без учёта её реальных возможностей. Например, это может проявляться в настаивании на включении в группу пациентов с выраженным психопатоподобным дефектом или актуальной продуктивной симптоматикой (бредом, галлюцинациями), если она нарушает успешные коммуникации врача и медперсонала с этим больным или ведёт к нарушению им режима отделения. Во всех трёх случаях подобная конфронтация может носить скрытый и бессознательный характер, являясь реакцией организации на вторжение чужеродной части.
Но и группа может вступать в противоречие с системой взаимоотношений сотрудников психиатрической организации и пациентов. К примеру, предметом обсуждения на группе по инициативе участников могут становиться вопросы режима отделения, медикаментозных назначений, поведения медперсонала. Всё это в какие-то моменты может выливаться в усиление конфронтации пациентов со структурой психиатрического учреждения, которая рассматривается последним как поведенческие нарушения, и это провоцирует ответную конфронтацию с группой.
Таким образом, группаналитическая группа в психиатрическом стационаре может оказываться находящейся в противоречии с превалирующей в психиатрическом учреждении организационной культурой. Это неизбежно порождает необходимость для группового аналитика, решившего вести там группу, брать на себя решение не только терапевтических, но организационных задач, прежде всего по установлению адекватного включения группаналитической группы в структуру психиатрического учреждения. Ему предстоит выступать в роли своеобразного «медиатора» между группой и её членами и психиатрическим учреждением. С одной стороны возникает необходимость интегрировать группу в структуру учреждения, это вызывает необходимость тесных контактов с лечащими врачами членов группы, а также администрацией отделения и учреждения в целом. Во взаимодействии с ними существенной стороной является обсуждение с лечащими врачами актуальных терапевтических проблем участников группы с одной стороны, и обсуждение с администрацией реальных проблем функционирования группы как целого в учреждении, с другой. Дирижёру предстоит, как бы от имени группы и её членов, выражать актуальные потребности в отношении учреждения. С другой стороны, в работе группы имеет смысл быть готовым акцентировать внимание участников на проблемах, возникающих в процессе их взаимодействия с психиатрическим учреждением и, связанными с ними, его сотрудниками. В группе дирижёр как бы оказывается представителем учреждения и на него оказывается возложенным вопросы разрешения проблем взаимоотношений с ним. Эта задача, по своей сути, оказывается первичной социализацией членов группы в рамках их пребывания в психиатрическом отделении и она может создать некоторый задел для их последующей социализации в обществе.
Таким образом, ведение группы пациентов психиатрического отделения неизбежно включает в сферу решаемых задач работу с этой организацией. Благодаря успешной интеграции группаналитической группы в организационную структуру психиатрического учреждения возможно добиться как её эффективного функционирования, так и определённой демократизации и гармонизации культуры психиатрического учреждения.
Библиография:
- T. Main. The concept of the therapeutic community: variations and vicissitudes; in «The Evolucion of Group Analysis.» ed. by M. Pines, London: «Karnac Books», 1983, Ch. 13.
- O.F. Kernberg (1999). Ideoloigy, Conflict and Lidership in groups and organizations. – О. Кернберг. Конфликт, лидерство и идеология в группах и организациях,. – М: «Класс», 2015
- W.R. Bion (1967). Second Thoughts: Selected Papers in Psychoanalysis. – London: Heinemann.
- В.М. Воловик, В.Д Вид. Психофармакотерапия и психотерапия – в Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. / Сборник трудов под ред. Р.Я. Вовина и Г.Е. Кюне – М: «Медицина», 1980.
