Четвериков П.А.
Некоторые особенности динамики открытой психотерапевтической группы психиатрического профиля.
Групповой анализ и групповая психотерапия. Материалы Ежегодной научно-практической Конференции АГрА 2000-04 гг. СПб:2004.
Пациент психиатрического стационара в нашей стране — это человек оторванный от жизни, от привычного мира. Трудно даже представить себе чувства и мысли человека, чей мир рушится как внутри и снаружи. Моим коллегам психиатрам хорошо известен тот факт, что очень часто одним из компонентов начинающегося психоза является острое ощущение измененности. Пациенты говорят об том, что что-то изменилось, то ли они сами, то ли мир вокруг них. Особенно ярко это состояние при первом приступе психоза. Именно это внутреннее ощущение и отражает то, что мы называем утратой контакта с реальностью. Но что происходит дальше? Это изменение перестает быть только субъективным, объективная реальность накладывает на него свой мощный отпечаток — госпитализация в психиатрический стационар, зачастую против желания самого пациента.
Что же встречает его в больнице? Веселая медсестра, добрый доктор и курортные условия? Нет: палаты на 10-20 человек, запертые двери, решетки на окнах, звонки по телефону с разрешения врача, свидания с родственниками 1-2 раза в неделю, 3 усталых медсестры на 70-80 больных, ночные поступления на отделения, туалеты, которые открываются и закрываются по часам — вот лишь малая часть тех «прелестей», которые ожидают несчастного, оказавшегося в стенах родной психиатрии. Добавьте сюда все прелести регулярных инъекций, побочного действия психотропных препаратов и даже у здорового человека уже могут начаться психические отклонения. Что же испытывает пациент. Помимо той базальной или так называемой протопатической тревоги, которая лежит в основе любого психоза возникает тревога ситуативная. Страх, неуверенность, беспомощность, одиночество — вот спектр эмоциональной окраски пациентов. Именно эти чувства они приносят с собой на терапию. И невозможно не учитывать эти чувства, ибо именно они являются тем фокусом, который позволяет нам построить терапевтический процесс.
Рассматривая функционирование данной группы необходимо учитывать четыре плоскости взаимодействия.
1 — более крупная группа — стационар — база для формирования малой терапевтической группы, включающая в себя администрацию стационара, врачей и средний медперсонал, других больных отделения;
2 — сама психотерапевтическая группа, ее участники и терапевты;
3 — подгруппы пациентов, связанных пребыванием на одном отделении;
4 — взаимодействие терапевтов, как во время сессий, так и вне их.
Эти плоскости взаимодействия мы и попробуем рассмотреть в рамках динамики группового процесса данной группы.
Когда мы говорим о стационарной психотерапевтической группе, необходимо учитывать очень важный факт. Такая группа перестает быть просто суммой присутствующих в ней людей. Помимо характерных для любого группового процесса особенностей, открытость группы и сменность состава ее участников, превращают группу в некое специфическое переходное пространство, даже в особое живое существо, со своей статикой и динамикой.
Полугодовое существование данной группы можно условно поделить на 3 этапа.
Первый, начальный этап характеризовался в целом формированием самого понятия открытой психотерапевтической группы, созданием нового образа взаимодействия группы людей, находящихся в психиатрическом стационаре. Одним из основных моментов формирования группы было взаимодействие на уровне отделений, в частности заведующих, от которых зависела выборка пациентов и согласование режимов отделения и работы психотерапевтической группы. Крайне важным и в принципе до конца не решенным вопросом является взаимодействие со средним медицинским персоналом. Так, например, планомерная работа группы и сеттинг нарушались, когда какой-нибудь медсестре приходила в голову идея раздачи лекарств в алфавитном порядке и пациенты опаздывали, так как их не выпускали с отделения до окончания раздачи лекарств. Эти и многие другие мелочи ярко свидетельствуют о необходимости проведения программ ликбеза среди медработников об особенностях психотерапевтической работы с пациентами.
На этапе формирования группы, как показал опыт предыдущей работы с субпсихотическими пациентами, одним из основных моментов является создание группового взаимодействия между участниками. Больные с различными уровнями психических расстройств испытывают большие трудности с проявлением спонтанности. В данной ситуации было решено преодолеть этот барьер за счет директивного ведения группы. Четко расписанный план работы по занятиям, структурирование самого занятия — вот было базовой основой для формирования группы на начальном этапе. Учитывая определенную погруженность пациентов во внутренний, аутистический мир, разрыв стереотипов и резкое погружение во внешнюю среду вызывает мощнейшую тревогу. Был использован метод арт-терапии для снятия тревожного компонента перед новым видом взаимодействия. После 2 занятий посвященных решению общих вопросов, участникам был предложен индивидуальный рисунок, на следующем занятии шло обсуждение, потом через занятие рисовать уже было предложено в парах, что позволяло привыкнуть участникам к творческому взаимодействию. Терапевтами всячески поощрялись межличностные взаимодействия участников, постоянно делался акцент на пользе сотрудничества. Как ни странно хорошую роль сыграла особенность российской действительности, а именно отсутствие материальной базы. На всю группу имелось лишь два больших набора карандашей и один мелков, так что участникам поневоле приходилось взаимодействовать друг с другом. Так, например, когда одна из участниц с выраженным эмоционально-волевым дефектом не дорисовала рисунок, объяснив, что нужные ей цвета были заняты, ей было предложено дорисовать его при всех, при помощи других участников. На этом этапе терапевтам регулярно приходилось самим включаться в творческие процессы с целью их развития у участников.
Действия терапевтов также преимущественно были четко распределены по функциям и техникам. В эти первые сессии можно было четко наблюдать за индивидуальными особенностями участников и их межличностными взаимодействиями. В таком режиме группа проработала 8-10 сессий, пока не грянул «бунт».
Как впоследствии было проанализировано, причиной «бунта» стало одно из упражнений, предложенных ведущими. Участницам было предложено изобразить какую-либо негативную эмоцию. В ответ на это две участницы выразили яркую негативную реакцию с аффективным поведением и слезами. Другими участницами группы была дана обратная реакция в виде поддержки и принятия, что позволило группе удержаться и попытаться проанализировать столь бурную реакцию. После этой ситуации функционирование группы перешло на новый этап.
На втором этапе участницы стали частично брать на себя ответственность за проведение занятий. Многие ритуалы группы стали проводить сами участницы. На этом этапе постепенно стал обновляться контингент группы. Многие из тех, кто участвовал в группе с ее создания, выписывались, но на их место приходили другие участницы. Тем не менее оставался костяк группы, который продолжал посещать занятия, а некоторые участницы специально приезжали на занятия уже после выписки. Группа стала неким переходным пространством, в котором они чувствовали себя принятыми и нужными, что всячески поддерживалось и стимулировалось терапевтами. Занятия группы перестали быть жестко структурированными по теме, тема занятия и форма проведения формулировались прямо на занятии. Стали вводиться тренинговые элементы, группа отказалась от психогимнастики. В этот период в группу был включен третий терапевт — женщина-психолог. С ее появлением в группе стали подниматься вопросы взаимоотношений мужчин и женщин. Обострились и манифестировали явления переноса на терапевтов. Однако все попытки прояснить и интерпретировать переносные чувства натыкались на упорное сопротивление участниц. Другим очень значимым нововведением стал некий переходный объект — мягкая игрушка, который позволил участницам улучшить взаимодействие. Он стал «свидетелем» терапевтического процесса, постоянным участником, одновременно субъектом и объектом. Появление этой игрушки позволило участницам менее болезненно регрессировать на ранние стадии. Благодаря ей стало возможно проявление агрессии в группе, когда участницы бросали игрушку в терапевтов или других участниц, что давало возможность, несколько снизив аффективное напряжение, перейти к обсуждению тех чувств и эмоций, которые у них возникали. Периодически терапевтам приходилось брать на себя роль «козла отпущения», позволяя участницам проявить и вербализовать свои негативные чувства. Стали заметнее реакции конфронтации участниц.
Внешним фоном к работе группы стало заметное усиление интереса к работе группы на терапевтических отделениях и среди врачей отделений. Стала намечаться тенденция, когда врачи отделений стали просить взять в группу тех или иных больных. На отделениях стало заметнее группирование членов групп между собой, фактически они стали во многом представлять элиту больных на отделении. Посещать занятия из лечебного мероприятия стало превращаться в престижное занятие. Этот фактор избранности стал проявляться и в работе группы, по отношению к вновь прибывшим. Хорошим введением в практику группы стало неформальное «шефство» над новичками со стороны «дедов». Это шефство стало также проявлять себя и вне занятий в виде шефства более сохранных участниц над менее сохранными, или находящихся в более тяжелом психическом состоянии. В работе терапевтов также стало заметно изменение в виде большего уделения внимания не техникам и упражнениям, а поощрения самостоятельности и ответственности у участниц.
В ходе второго этапа работы, было сформировано ядро группы из 5-6 человек. Переходом к 3 этапу можно считать тот момент когда из основного состава группы выписалось 4 человека, которые стали приходить на занятия уже после выписки. Учитывая, что из этих четверых, у двоих отмечался значимый эмоционально-волевой шизофренический дефект, такую ситуацию можно оценивать как достаточно благоприятную для работы группы в целом. У участниц формировалось понимание значимости полученного опыта в группе не только в рамках терапевтического отделения, но и возможности его применения вне условий стационара. Больше времени стало уделяться не абстрактным проблемам больных, а реальным ситуациям, которые произошли у участниц. Особое значение стало придаваться тренинговым упражнениям, где участницы могли увидеть ситуацию со стороны, оценить возможные стили поведения, а иногда просто отреагировать какие-либо переживания. Стремление проверить полученный опыт и знания в деле стали хорошим стимулом для развития.
Также стало заметно внимание внешнего окружения к работе группы, что еще больше усилило самооценку участниц. К сожалению, не обошлось без конфликтных ситуаций. Так, например, один из врачей отделения стал использовать участие пациентки в группе как критерий выписки. То есть больной было сказано, что ее выписка зависит от количества посещенных занятий в группе. Естественно это вызвало сильную негативную реакцию у больной и протест. Пришлось решать эту ситуацию с врачами отделения и проводить очередной «ликбез». Также стал повышаться интерес врачей к происходящему в группе, что стало затруднять сохранение принципа конфиденциальности. В настоящее время этот вопрос так и остается открытым — стоит или не стоит использовать полученную на групповых занятиях информацию о состоянии больных для коррекции медикаментозной терапии. В большинстве случаев эти ситуации обсуждались с самими больными, что позволяло им также взять на себя большую ответственность за собственное лечение.
На третьем этапе кристаллизовалось восприятие терапевтов как абстрактной модели семьи — идеализированный отец, фаллическая мать и конфронтирующий сиблинг. Это позволило прояснить переносные реакции участниц и перейти к их обсуждению. В свою очередь за счет контрпереносных реакций терапевты смогли лучше понимать происходящие бессознательные процессы в группе. Принятые роли позволили расширить спектр обсуждаемых тем. Вне сессий терапевтами стали чаще и интенсивнее обсуждаться контрпереносные реакции и специфика взаимодействия между терапевтами на группе.
Занятия на группе стали приобретать более свободный характер. Участницы больше брали на себя ответственность не только за стиль, но и за тематику занятий, что позволило еще в большей степени использовать терапевтические возможности групповой терапии.
Обобщая опыт проведенной работы хочется сделать несколько следующих выводов в дополнение к выводам предыдущего докладчика:
1. Специфичность и напряженность переносных реакций пациентов определяются спецификой психических нарушений и особенностями условий стационарного лечения.
2. Высокая значимость средового фактора и внешних условий не позволяет их игнорировать. Необходимо налаживание и отработка взаимодействия с лечебным звеном отделений.
3. Формирование терапевтической команды из 3 ко-терапевтов позволило создать модель семьи и тем самым облегчить развитие и прояснение переносных и контрпереносных реакций.
4. Групповая терапия в рамках открытой терапевтической группы психиатрического стационара приобретает особую роль при возможности участниц и после выписки возвращаться в группу, что превратило терапевтическую группу в некое переходное, безопасное пространство для участниц с возможностью научиться и апробировать новые навыки взаимодействия, а также при необходимости отреагировать неотреагированные аффекты.
Об авторе: Четвериков Павел Андреевич — врач-психотерапевт и психиатр, зав. реабилитационным отделением ПНД Адмиралтейского р-на СПб, действительный член ОГРА. (данные за 2004 год)
